Форма № 4

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(должность)

(наименование медицинской организации)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ 
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
	родившегося мертвым	

	умершего на первой неделе жизни	

пол:		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»		20		г.;	
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
	в отношении ребенка, родившегося мертвым:	
фамилию  

	в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:	
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
			не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
							
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о перинатальной смерти		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	,

серия		№		от «		»		20		г.	

	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	

серия		№		от «		»		20		г.	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	

(наименование органа, выдавшего документ)

«		»		20		г.		
(подпись)